Voici un article que j’ai écris pour l’association l’allaitement tout un art
La chirurgie mammaire et l’allaitement sont-ils compatibles? Est-il possible d’allaiter malgré une chirurgie mammaire?
1. Anatomie du sein
Nous allons répondre à ces questions en détaillant les cas des différentes chirurgies mammaires qu’elles soient d’ordre esthétique ou liées à une pathologie.
Pour bien comprendre comment les chirurgies mammaires peuvent impacter une lactation, il faut comprendre comment elle se déroule.
Voici comment est composé le réseau lacté:
L’aréole et le mamelon possèdent de nombreux capteurs nerveux qui, sous la succion, transmettent l’information à l’hypothalamus qui lui-même transmet à l’hypophyse d’activer les hormones responsables de la production et de l’éjection lactée. Donc de la prolactine, un peu d’insuline et de cortisol, et d’hormones de croissance entre autre (production) et de l’ocytocine (éjection). Ces capteurs nerveux sont reliés aux nerfs qui eux-mêmes suivent plusieurs chemins dans le sein, tout autour des glandes mammaires.
À l’intérieur du sein se trouvent les glandes mammaires qui sont constituées de lobes eux-mêmes constitués de lobules. Il y a 20 à 40 lobules par lobe et chaque lobule contient 10 à 100 alvéoles/acini où se déroule la production de lait.
Les capteurs nerveux envoient donc le signal aux hormones de produire et les lobules, abritant des cellules très bavardes, se dépêchent de produire le lait tout en contractant les membranes qui les entourent pour l’envoyer vers les canaux galactophores. Ces canaux prennent leur origine dans les alvéoles/acini et se dirigent, par un réseau complexe de ramifications, vers l’aréole et le mamelon (où ils se rejoignent) pour permettre au lait de s’extraire du sein.
Le mamelon, lui, possède ce qu’on nomme des pores galactophores, ces petits « trous » qui permettent de laisser sortir le lait ¹.
Lors d’une chirurgie mammaire il est possible que les canaux galactophores et les nerfs soient endommagés. C’est pourquoi elle est susceptible de perturber la conduite de l’allaitement.
2. Règle générale à toutes les chirurgies mammaires
Plus la chirurgie est susceptible d’approcher les canaux galactophores, les nerfs et les glandes mammaires, et plus il y a de risque que la lactation soit impactée. Pour toute chirurgie il est donc préférable d’avoir une incision la plus éloignée de l’aréole.
Le métabolisme de la femme est épatant. La mise en place et l’entretien du « réseau lacté » agit sous le joug d’hormones telles que l’œstrogène et la progestérone mais aussi de sa propre capacité de régénérescence cellulaire. Pendant la grossesse, ce réseau lacté se développe, puis involue à la fin de l’allaitement, mais cette involution n’est pas totale. Ainsi, les grossesses ainsi que le nombre d’années depuis la chirurgie mammaire peuvent jouer sur la reconstruction partielle ou totale de canaux galactophores potentiellement endommagés.
S’il y a des nerfs endommagés, il est possible qu’ils se régénèrent. Le nerf principal reliant la glande mammaire est le 4ème nerf intercostal ; ce dernier a des rameaux et ramifications qui se développent tout autour des glandes mammaires, suivant souvent le réseau artério-veineux. Si lors de la chirurgie ce 4ème nerf intercostal est touché, il est possible que ses rameaux et ramifications soient affectés.
Certains chirurgiens garantissent le bon fonctionnement des glandes mammaires malgré une incision péri-aréolaire. Il est impossible de le garantir. Même le plus précis et le plus doué des chirurgiens peut endommager ce réseau. Les canaux galactophores prennent base au niveau du mamelon et le réseaux nerveux a pour sommet le mamelon également. Autour de ce mamelon gravite donc une immense « toile » composée de canaux galactophores, de nerfs, d’artères et de veines et il est délicat d’y naviguer.
Afin de connaître l’impact d’une chirurgie sur ce « réseau lacté », il est possible de se fier à quelques signes avant l’accouchement.
Si l’aréole a été déplacée il y a de fortes chances pour que le réseau ait été endommagé, c’est une procédure très délicate. Et s’il y a perte de sensibilité, qu’il y ait déplacement ou non de l’aréole, il est possible que le réseau nerveux ait été endommagé. Par contre, il est impossible de savoir à quel degré tant que la lactation n’est pas établie.
C’est pourquoi, même la procédure de chirurgie la plus invasive n’entraînera pas forcément un mauvais fonctionnement des glandes mammaires.
Les variables sont larges. On ne peut savoir à l’avance si et comment le réseau a été endommagé. On ne peut pas savoir si et depuis combien de temps une potentielle régénérescence a eu lieu. Tout dépend du type de chirurgie et du métabolisme de la maman. Cet ensemble de points est vérifiable lors de l’accouchement et de la mise en place de la lactation.
C’est pourquoi il faudra toujours vérifier les paramètres d’un bon transfert de lait avant de se prononcer sur l’éventuelle mise en place d’un protocole d’allaitement. Protocole permettant un accompagnement dans le cadre d’une chirurgie mammaire qui aura été trop invasive pour allaiter exclusivement (point n°3).
Pour savoir si le transfert de lait est bon, il faudra se fier aux nombres de couches mouillées, aux selles (et au départ, l’évacuation du méconium) et à la prise de poids.
Tout ceci doit être fait sous contrôle d’une professionnelle de l’allaitement aguerrie.
3. Protocole pour accompagner l’allaitement en cas de chirurgie mammaire invasive
Les protocoles décrits ci-dessous doivent se faire sous l’accompagnement d’un professionnel formé en allaitement, tel qu’une consultante en lactation certifiée IBCLC ou tout autre professionnel sérieusement formé en allaitement.
- Tirages
Si la chirurgie mammaire ne permet pas un allaitement exclusif il sera possible pour la maman de mettre en place un protocole de stimulation et de compléments à donner au bébé sans risque de perturbation/modification de succion.
Dans ce cas précis, il est conseillé à la mère de pratiquer le tirage avec un tire lait à double pompage de qualité hospitalière dès l’accouchement. Le nombre de tirages peut être ajusté en fonction du métabolisme de la maman et de sa production lactée.
Si la production est, dès le départ, peu conséquente, il pourra être nécessaire de tirer le lait après chaque tétée. La maman pourra continuer à tirer son lait aux 3h du jour et de la nuit dans un 1er temps.
Par la suite, il faudra surveiller la conséquence de ces tirages sur la production lactée, vérifier que le sein soit bien drainé par le bébé (donc vérifier également la prise au sein du bébé), afin d’éviter les engorgements potentiels.
Si le sein n’arrive pas à être drainé malgré la bonne succion du bébé, il faudra ajuster cette production excessive en réduisant le nombre de tirages.
Ces tirages doivent être ajustés pour que la lactation soit optimale, ni trop stimulée, ni pas assez. Dans un cas comme dans l’autre la surveillance doit rester accrue afin d’ajuster le protocole en fonction du métabolisme de la maman.
- Compléments
Le bébé pourra avoir besoin de compléments si la mise en place d’un allaitement exclusif n’est pas possible. Dans ce cas, il sera possible de compléter le bébé avec le lait que la mère aura tiré, et/ou aux PCN si les tirages n’étaient pas suffisants.
Il est vivement recommandé d’utiliser le DAL au sein afin de ne pas perturber la succion du bébé dans cet allaitement déjà fragile mais également afin de stimuler la production lactée par la succion de bébé.
Voir mon article pour l’utilisation du DAL ici
4. Augmentation mammaire
- Les prothèses
L’augmentation mammaire consiste à intégrer des prothèses mammaires, le plus souvent il s’agit d’implants pré-remplis en gel silicone, mais ils peuvent l’être aussi au sérum physiologique ou plus rarement à l’hydrogel. Il existe les implants gonflables au sérum physiologique mais de moins en moins utilisés car ils peuvent se dégonfler brusquement et donner des plis avec un aspect moins naturel². Les implants pré-remplis en gel silicone ne sont pas contre indiqués pour l’allaitement, car « la sécurité des implants en silicone sur la santé des nourrissons est évoquée et semble sans danger » d’après la source de Hurst N- Breastfeeding after breast augmentation de 2003 ³. Il n’y a aucune donnée concernant ceux à l’hydrogel (composé de carboxy-methyl-cellulose).
- L’incision et le placement des prothèses
Il existe 3 sortes d’incisions pour le placement des implants.
- En péri-aréolaire, la plupart du temps en hémi péri-aréolaire inférieure, donc en demi-cercle sous l’aréole.
C’est l’incision la plus couramment pratiquée du fait de sa discrète cicatrice.
- Sous mammaire donc sous le pli du sein. D’un point de vue esthétique elle est moins sollicitée car on peut la voir en position allongée.
- Axillaire donc sous l’aisselle. Également moins sollicitée du fait du placement assez visible de la cicatrice, de la possibilité d’une cicatrice épaisse, de la macération possible pouvant entraver une bonne cicatrisation, du placement difficile des implants pour le chirurgien et du risque de déplacement de la prothèse vers le haut ⁴,⁵.
Le placement de la prothèse peut se faire en sous pectoral (sous le muscle), ou sur pectoral (entre les glandes mammaires et le muscle) ou en dual plan (ou bi-plan) avec la moitié inférieure de l’implant mammaire entre le muscle et la glande et la moitié supérieure de l’implant derrière le muscle pectoral.
Évidemment lors de ce type de chirurgie il est préférable de ne pas avoir d’incision péri-aréolaire ni de prothèses placées sur le muscle. En effet, cette dernière placée entre le muscle et les glandes mammaires peut comprimer ces glandes et créer de nombreux engorgements et mastites. De plus, il est possible qu’une coque se crée autour de la prothèse et accentue encore cette compression en risquant d’atrophier les glandes mammaires.
Dans ce cas là, il faudra rester vigilant à ces engorgements potentiels.
Si l’incision est en péri-aréolaire il faudra être attentif lors de la mise en place de la lactation (voir points n°2 et n°3).
Selon certaines méta-analyses, les participantes avec des implants mammaires peuvent avoir des difficultés d’allaitement, en particulier pour mettre en place un allaitement exclusif ⁶. Cependant l’incision péri-aréolaire ne semble pas réduire le taux d’allaitement exclusif ⁷.
Selon une étude retrospective une femme a 75% de chance d’allaiter quels que soient le type et le volume de l’implant. La probabilité est de 82% avec des implants rétromusculaires (sous le muscle pectoral) et 17% avec des implants rétroglandulaires (entre les glandes mammaires et le muscle pectoral) ⁸.
Cependant, cette étude unique, rétrospective est à contrebalancer avec les méta-analyses ayant normalement un niveau de preuves plus élevé .
Si vous rencontrez des difficultés d’allaitement, veuillez vous référer au point n°3.
5. Hypotrophie / Aplasie / Hypoplasie mammaire
- Définition
Il est possible qu’une chirurgie d’augmentation mammaire puisse cacher des signes d’aplasie ou d’hypoplasie mammaire.
L’hypotrophie est un manque de développement du sein, par rapport à la morphologie de la femme et n’impactant pas forcément les glandes mammaires.
L’hypoplasie mammaire est un développement anormalement petit des glandes mammaires.
L’aplasie mammaire est par définition l’absence de poitrine chez la femme et peut donner lieu à un développement anormal des glandes mammaires.
L’aplasie et l’hypoplasie mammaire peuvent se déclarer à la puberté ou apparaître plus tard avec une diminution de la poitrine. Elles trouvent pour causes un syndrome génétique, la maladie de Poland ou l’intoxication chimique ou médicamenteuse de l’embryon⁸. Dans ce dernier cas il s’agit d’une agénésie mammaire ( arrêt partiel de développement d’un organe, d’un tissu au stade embryonnaire, provoquant certaines atrophies ou anomalies, qui est définie par l’arrêt partiel du développement de l’organe / tissu au stade embryonnaire provoquant une atrophie / anomalie).
De ce fait, elle peut être bilatérale (les 2 seins) mais aussi unilatérale (1 seul sein concerné).
- Diagnostic
Pour l’aplasie mammaire le diagnostic est rapide au vu de l’absence de poitrine. Afin de définir si l’aplasie est bien liée à une diminution des glandes mammaires il faudra surveiller la bonne mise en place lors de l’allaitement (point n°2 et n°3).
Pour l’hypoplasie mammaire l’examen se fait aussi visuellement. L’hypoplasie mammaire peut être autant sur des seins grands que petits, il s’agira plutôt de regarder la forme du sein et de l’asymétrie
Le praticien formé pourra regarder différents points tels que:
- L’asymétrie mammaire
- Un écart de plus de 4cm entre les seins
- Une poitrine de forme tubulaire (la poitrine a une base étroite et son volume est long plutôt que rond)
- Les aréoles peuvent être grandes et bulbeuses (comme s’il s’agissait d’une structure séparée attachée au sein)
- Une absence de modification mammaire pendant la grossesse, après la naissance ou les deux.
Évidemment des femmes pouvant présenter différents signes énoncés au dessus n’auront pas forcément de problèmes pour allaiter ¹⁰.
Il conviendra toujours, lors de la grossesse, de se préparer à cette éventualité sans écarter la possibilité d’allaiter qu’il s’agisse d’un allaitement exclusif ou partiel.
6. Réduction mammaire / Hypertrophie mammaire
- Procédure
La réduction mammaire consiste à enlever une partie de la graisse et du tissu mammaire afin de réduire le volume de la poitrine.
Le chirurgien commence généralement par le côté profond de la glande au plus près du muscle pectoral ; la quantité de graisse enlevée varie selon l’âge ¹¹.
- Incision
L’incision se fait en 3 cicatrices. Une péri-aréolaire, une verticale sous le sein et une à l’horizontale à la base du sein, ce qui forme une cicatrice en « T » inversé ou ancre marine.
L’aréole pourra potentiellement être détachée et déplacée en fonction de la quantité de tissu enlevé. Dans ce cas, il est évident que l’aréole ayant été déplacée, les canaux galactophores pourront être largement endommagés. Il faudra se fier à la sensibilité de l’aréole et compter sur les capacités régénératrices du corps pour pouvoir potentiellement allaiter.
Il existe une revue systémique ⁶ regroupant de nombreuses études et qui donne cette conclusion:
Les techniques qui maintiennent intacte la colonne du parenchyme mammaire sous-aréolaire (tissu fonctionnel de l’organe glandulaire) semblent offrir de meilleures chances d’allaiter.
La conclusion s’accorde à dire que les femmes souhaitant se faire opérer devraient être informées du nom de la technique de réduction mammaire proposée mais aussi de ses caractéristiques. Y compris dans la mesure où le parenchyme sous-aréolaire sera préservé, ainsi que la largeur du pédicule ⁶.
- Conclusion
Donc on peut conclure également que plus une part importante de tissu est enlevée et plus le risque d’abîmer les canaux et les nerfs est élevé. Et si l’aréole est déplacée l’allaitement peut être davantage compromis. Il en est de même si le mamelon a été greffé selon la technique de Thorek ou s’il y a complication post-opératoire avec perte du mamelon par nécrose ³.
En cas de difficulté d’allaitement se référer aux points n°2 et n°3.
7. Ptôse mammaire
- Définition
La ptôse mammaire est définie par un affaissement des glandes mammaires vers la partie inférieure des seins, et une distension de la peau qui l’enveloppe.
Elle peut être due à une perte de poids fulgurante ou une hypertrophie mammaire, et parfois après un sevrage de l’allaitement maternel.
Il y a différentes types de ptôse qui donneront lieu à des prises en charges différentes:
- La ptôse légère: le sein commence à chuter et le mamelon se situe au niveau du sillon sous mammaire (le pli sous le sein).
- La ptôse modérée: le mamelon est légèrement tourné vers le bas et est situé sous le sillon sous mammaire.
- La ptôse sévère: l’aréole se trouve plus bas que le sillon sous mammaire et les mamelons sont tournés vers le bas ¹³.
- Procédure
Elle consiste à tendre le tissu et à enlever une partie, potentiellement remonter l’aréole. Il s’agit d’un lifting mammaire, une mastopexie.
- Incision
En fonction des différents types de ptôses, les incisions seront différentes.
- Pour la ptôse légère et modérée: il y aura 2 incisions en forme de T:
Une ronde autour de l’aréole mais qui peut être raccourcie voire supprimée, et une à la verticale sous l’aréole entre le bas de l’aréole et sous le pli du sein
- Pour la ptôse sévère: il y aura 3 incisions en forme d’ancre marine:
Une ronde autour de l’aréole, une verticale sous l’aréole entre le bas de l’aréole et sous le pli du sein et une horizontale plus ou moins arrondie sous le sillon mammaire
- Conclusion
En cas de ptôse légère ou modérée il est apparemment possible de ne pas avoir de cicatrice péri-aréolaire, il sera nécessaire d’en discuter avec votre chirurgien afin de préserver au maximum l’intégrité de vos canaux galactophores et nerfs.
En cas de chirurgie déjà effectuée associée à des difficultés d’allaitement, se référer aux points n°2 et n°3.
- Aparté concernant le rapport ptôse mammaire et allaitement maternel
L’allaitement ne provoque pas de ptôse mammaire. Un ensemble de facteurs peut participer au relâchement des tissus.
Une étude de 2008 conclut que la ptôse mammaire est susceptible d’augmenter avec le nombre de grossesses mais que l’allaitement ne semble pas aggraver ces effets ¹⁴.
Une revue datant de 2013, reprenant les travaux de 3 études, affirme que les changements mammaires sont causés par la grossesse et que l’allaitement n’était pas un facteur de risque significatif dans la ptôse ¹⁵.
Enfin une dernière étude datant de 2017 a établi que la ptôse mammaire était associée à l’augmentation de l’IMC de la femme, le statut post-menauposique, et la durée de l’allaitement (plus de 6 mois) ¹⁶. Cependant la durée de l’allaitement maternel ne peut pas être le seul facteur aggravant de ptôse mammaire, les éléments de cette étude ne pouvant pas être dissociés.
8. Chirurgie des mamelons ombiliqués / invaginés
- Définition
Les mamelons ombiliqués / invaginés sont une malformation congénitale apparaissant généralement vers la puberté. Il s’agit d’un défaut de saillie du mamelon qui est retenue à l’intérieur de l’aréole par des brides rétractiles qui le retiennent en profondeur et l’empêchent de s’extérioriser ¹⁷.
Lorsque les mamelons ombiliqués / invaginés ne peuvent pas être ressortis par des méthodes d’extraction classique manuelle ou à l’aide d’ustensiles (lien article Audrey), l’opération peut parfois sembler nécessaire pour des raisons d’hygiène (macération) et d’esthétique.
Attention si vos mamelons venaient à se rétracter il sera important de les faire vérifier par un professionnel de santé, car cela peut être un signe avant-coureur de galactophorite (cf: chapitre 9, section « cas d’abcès péri-aréolaire) voire de cancer, bien que ce signe à lui seul ne fasse pas office de diagnostic. Toute masse pouvant provoquer une inflammation des sinus galactophores peut provoquer une invagination des mamelons également.
- Opération
Dans ce cas il existe 2 méthodes.
La 1ere est particulièrement invasive et compromet l’allaitement de façon inévitable. Elle est choisie pour son aspect esthétique car la cicatrice est réduite. Le mamelon est tenu par un fil de traction qui permet de le faire ressortir. Une incision de 2mm est faite pour permettre de sectionner tous les canaux galactophores qui retiennent le mamelon en profondeur. Enfin, un point profond est effectué avec du fil résorbable pour maintenir le mamelon en position de saillie extérieure.
La 2eme est moins invasive et théoriquement non nuisible pour l’allaitement mais avec une cicatrice plus étendue.
Le mamelon est tenu par deux fils de traction qui permettent de le faire ressortir. Une incision est effectuée entre les deux fils au milieu du mamelon et de l’aréole, de façon verticale sur toute la hauteur, parallèlement aux canaux galactophores qui ne sont ainsi pas sectionnés. Les deux parties de l’aréole et du mamelon vont être alors adossées par des sutures maintenant le mamelon en position d’extériorisation. Les sutures sont réalisées avec des fils résorbables ¹⁷.
- Conclusion
La 1ere technique est très invasive et laisse peu de chances à un allaitement même partiel. Bien que le corps puisse avoir de fortes capacités de régénérescence et de reconstruction, il sera nécessaire d’être très attentif à la mise en place de l’allaitement. Si les canaux se reconstituent, même partiellement, la maman pourra être sujette à de nombreux engorgements et une grande difficulté à allaiter.
La 2ème technique semble être garantie par le chirurgien comme préservant l’intégrité des canaux galactophores et par ce fait l’allaitement. Or, une incision au niveau de l’aréole n’est pas sans risques pour les capteurs nerveux situés sur l’aréole et une incision entre 2 fils de traction ne garantit pas qu’un ou plusieurs canaux galactophores ne soient endommagés. De plus, une chirurgie de l’aréole peut diminuer l’élasticité de cette dernière et compromettre la mise au sein
Il sera donc nécessaire d’être prudent lors de la mise en place de l’allaitement et de se référer aux points n°2 et n°3 en cas de difficultés.
( Cas exceptionnel dû à la galactophorite ectasiante dont l’opération des mamelons rétractés peut être associée à une ponction d’un abcès en zone péri-aréolaire, se référer au n°9)
9. Les masses
a) Abcès sur sein lactant
- Définition
L’abcès purulent peut apparaître généralement à la suite de mastites puerpérales (survenant pendant l’allaitement) mal soignées et/ou récidivantes. Un abcès peut se former dans les glandes mammaires ou au niveau du tissu glandulaire.
Les abcès ont souvent pour germe le staphylocoque aureus (doré) mais aussi les streptocoques, les anaérobes (B. fragilis, Peptostreptococcus) et les entérobactéries ¹⁹.
La piste de l’abcès pourra être évaluée en cas de masse rouge, dure et douloureuse persistante en dépit du traitement adéquat.
Il pourra être diagnostiqué grâce à une échographie ²².
- Prise en charge chirurgicale
Le traitement consiste en un drainage de l’abcès associé à une antibiothérapie par voie générale Les traitements proposés sont tous compatibles avec l’allaitement.
- Ponction par aspiration échoguidée
Il sera toujours préconisé en 1ère intention une ponction par aspiration échoguidée. C’est-à-dire qu’une ponction sera réalisée sous échographie afin d’être la plus précise possible avec une irrigation d’une solution isotonique.
Si la ponction ne s’avère pas suffisante il pourra être réalisé plusieurs autres ponctions. Dans ce cas, la pose d’un drain pourra être nécessaire afin de permettre plusieurs ponctions plus facilement et avec moins de gêne pour la patiente.
Pour un abcès de plus de 3cm le drain sera automatiquement posé.
Ce traitement se fait en ambulatoire, il ne nécessite aucune hospitalisation ni arrêt de l’allaitement. Au contraire, le drainage des seins sera conseillé en parallèle de la ponction pour éviter une aggravation de l’abcès ou une récidive. De plus, le lait pouvant s’écouler par le trou de la ponction pourra participer à la bonne cicatrisation grâce aux propriétés bactéricides et antifongiques du lait maternel.
Le taux de succès varie de 82% à 91%.
Le pus, ou le liquide, aspiré pourra être mis en culture pour déterminer le germe et sa résistance afin d’adapter l’antibiothérapie ²².
La seule contre-indication d’allaitement avec une ponction par aspiration échoguidée est s’il y a cloisonnement de l’abcès nécessitant d’ajouter au liquide de rinçage de l’acide hyaluronique, qui est contre-indiqué avec l’allaitement d’après la revue ¹⁸. Dans ce cas, le lait maternel devra être tiré au tire-lait et ne pas être consommé (il peut être utilisé pour un usage non alimentaire).
L’acide hyaluronique est normalement déclaré compatible avec l’allaitement d’après e-lactancia, du fait de son poids moléculaire élevé, l’absorption dans le plasma du nourrisson à partir du lait maternel ingéré semble peu probable ²⁰.
Mais il n’y a aucune étude de son usage associé au liquide de rinçage lors du traitement d’un abcès et si près des glandes mammaires. Il est donc impossible d’affirmer en toute sécurité qu’il est possible d’allaiter. Cependant sa demi-vie étant inférieure à 24h dans la peau et 3 à 5 min dans la circulation ²¹, il sera possible d’allaiter après 24h.
- Par chirurgie
Enfin si les ponctions ne suffisent pas à résorber l’abcès il sera nécessaire de recourir à la chirurgie.
Dans ce cas, il sera nécessaire d’opérer sous anesthésie générale, qui ne nécessite pas un arrêt de l’allaitement ³⁶, la mère pourra allaiter dès le réveil.
L’incision se fera sur le sein, il faudra effondrer les logettes aux doigts, prélever et évacuer le pus. Il sera préférable d’inciser en suivant les lignes de la peau, et éviter les incisions radiaires ou autour du mamelon pour éviter d’abîmer les canaux galactophores.
La cavité de la biopsie sera rincée quotidiennement et la cicatrisation se fera en 3 semaines environ. L’antibiothérapie sera poursuivie 5 jours après la chirurgie ¹⁸.
- Conclusion
Quel que soit le traitement de l’abcès, par antibiotiques, ponction par aspiration échoguidée ou par chirurgie, l’allaitement peut être poursuivi tant que la zone infectée n’est pas en contact avec la bouche du bébé ²².
Si l’abcès est placé sur le sein et qu’il nécessite une chirurgie à cause d’échecs des ponctions, une incision sur le sein est possible.
Seuls les abcès situés sur l’aréole peuvent nécessiter une incision péri-aréolaire ou autour du mamelon. Dans ce cas, les risques d’abîmer les canaux galactophores et les nerfs sont accrus. Il sera donc nécessaire de se référer aux points n°2 et n°3 en cas de difficulté d’allaitement.
Aucune incision péri-aréolaire n’est nécessaire en cas d’abcès situé sur le sein, en dehors de la zone aréolaire. Si cette prise en charge vous est proposée en 1ère intention (pas de proposition de ponction par aspiration échoguidée), ou en 2ème intention (après échec des ponctions) alors que l’abcès est situé en dehors de la zone aréolaire, il sera nécessaire de solliciter un second avis médical. La prise en charge des abcès sur un sein lactant est importante pour la bonne conduite de l’allaitement en cours et de ceux à venir. Une prise en charge mal effectuée, peut impacter la lactation actuelle et à venir, d’où l’importance de solliciter plusieurs avis si les procédures énoncées ci-dessus n’étaient pas respectées.
- Cas d’abcès péri-aréolaire
La galactophorite ectasiante. Il s’agit d’une inflammation des canaux galactophores à la base du mamelon qui peuvent donner lieu à une rétractation de ce dernier. Cette affection peut atteindre les lobules et dans les cas les plus graves peut nécessiter une mastectomie partielle.
La galactophorite ectasiante peut donner lieu à un abcès associé qui est souvent observé chez 58% à 100% de femmes fumeuses (alors que la prévalence du tabagisme chez la femme est de 30%) ²⁷. Lors de la prise en charge, un arrêt du tabac est fortement conseillé.
Avant la prise en charge chirurgicale plusieurs solutions peuvent être proposées en fonction du stade de la galactophorite.
Tout d’abord une attente si la galactophorite est canalaire ou sécrétante, car elle ne nécessite pas de traitement.
Puis, sous avis médical, par la prise d’anti inflammatoires en cas de mastite inflammatoire précédant l’abcès. L’antibiothérapie ne sera proposée qu’en cas de surinfection.
En cas d’abcès il sera nécessaire de pratiquer une ponction par aspiration échoguidée ²⁷.
Dans un tiers des cas la ponction voire l’incision sera nécessaire.
Malheureusement il sera parfois nécessaire, après traitement de l’infection, de pratiquer une excision de l’appareil galactophorique, en passant par de larges lésions, qui correspond à une mastectomie partielle. Cette chirurgie sera associée à une chirurgie d’inversion mamelonnaire comme décrit en point n°6.
Dans ce cas l’allaitement peut être difficilement poursuivi. Néanmoins, il pourra être poursuivi sur le sein lactant non atteint.
Se référer aux points n°2 et n°3 liés aux difficultés d’allaitement.
b) Les différentes masses mammaires bénignes ou suspectes
- Définition et prise en charge
Le kyste mammaire est un sac rempli de liquide qui se forme dans les tissus du sein . C’est le type le plus courant de masse non cancéreuse ou bénigne chez la femme de 35 à 50 ans. Ils sont rarement cancéreux et ne font pas augmenter le risque de cancer du sein. Le kyste est mou et lisse au toucher et se déplace facilement avec les doigts. Ils peuvent évoluer ou réduire en taille selon le cycle menstruel. Certains kystes sont si petits qu’ils ne sont pas palpables ²³.
Les kystes disparaissent généralement sans traitement. Si ce n’est pas le cas, il pourra être traité à l’aiguille fine (BAF) par biopsie pour drainer le liquide. S’il y a du sang dans le liquide, les médecins pourront l’enlever par chirurgie, ou si le kyste est très gros et douloureux. La chirurgie appliquée en ce cas pour sein lactant pourra être la même appliquée que pour l’abcès mammaire.
Le galactocèle a la même définition que le kyste mammaire sauf que le liquide est dû au lait maternel. Il est rarement douloureux sauf s’il grossit rapidement. Il ne devrait pas être traité par ponction par aspiration échoguidée sauf si c’était nécessaire ²⁴ (évolution rapide de la taille, douleur associée et galactocèle récidivant). En général le galactocèle, s’il n’est pas douloureux, est laissé le temps de l’allaitement car il devrait s’assécher après la fin de l’allaitement.
L’adénofibrome ou fibroadénome est une masse bénigne de tissu fibreux et de tissu glandulaire qui se développe dans le sein. Les raisons de cette masse sont peu connues mais elle pourrait être liée à une sensibilité aux œstrogènes dans une région du sein. Il n’est pas lié aux cycles menstruels mais peut grossir lors d’une grossesse ou d’un allaitement. Il a les mêmes caractéristiques que le kyste mammaire (masse mobile, roule sous les doigts) ²⁵.
Une biopsie peut être pratiquée mais ne nécessite pas d’arrêt de l’allaitement maternel. Si une opération devait être pratiquée sous anesthésie locale ou générale, seules les conditions liées aux produits utilisés devraient être prises en compte pour un arrêt partiel de l’allaitement (en fonction de la durée de vie du produit vis-à-vis de leur excrétion dans le lait maternel). Les anesthésiques locaux ne nécessitent pas un arrêt de l’allaitement maternel ²⁶, et les anesthésiques utilisés pour une anesthésie générale non plus ²². Il sera possible de vérifier la compatibilité des antalgiques sur les sites référents tels que le crat ou e-lactancia.
Les tumeurs phyllodes ont les mêmes caractéristiques que l’adénofibrome mais peuvent évoluer vers la malignité. Dans ce cas une excision sera nécessaire pour écarter toute piste de tumeurs malignes ²⁸.
L’adénome lactant est une masse indolore généralement observée chez la femme enceinte et allaitante, qui peut grossir et involuer rapidement après l’arrêt de l’allaitement.
Il pourra être nécessaire d’effectuer une biopsie ²⁸.
Le phlegmon est une masse sensible, voire douloureuse qui résulte d’une accumulation de liquide due à une obstruction et d’une inflammation avec ou sans infection. Souvent associé à un antécédent de mastite ou mastite en cours. Elle sera identifiable par imagerie et devra subir une biopsie afin d’éliminer la piste d’une tumeur maligne ²⁸.
Conclusion
Les chirurgies mammaires, même considérées comme moins invasives, devraient néanmoins être évitées autant que possible durant la durée de l’allaitement sauf nécessité absolue. En effet, toute chirurgie comporte des risques infectieux pouvant potentiellement nuire à la bonne conduite de la lactation ²⁴.
c) Biopsie des masses suspectes de malignité
Comme vu précédemment les masses trouvées dans le sein par imagerie, qu’elles soient associées à des antécédents de mastites ou mastites en cours, ou non associées, peuvent donner lieu à une biopsie.
Il s’agit d’un prélèvement de tissu dans la masse et d’études des cellules afin de définir si ces dernières sont cancéreuses.
La biopsie peut s’effectuer en:
Cytoponction: réalisée avec une aiguille fine mais moins fiable que la microbiopsie donc moins souvent pratiquée. Microbiopsie: réalisée avec une aiguille pilotée par un pistolet et conçue pour couper un échantillon de tissus qui est ramené en même temps que le pistolet . L’opération dure 20 à 30 minutes, avec plusieurs prélèvements effectués. Macrobiopsie: est comme la microbiopsie mais avec une aiguille plus grosse ce qui permet d’effectuer davantage de prélèvements. L’opération dure 1h environ.
La micro et macrobiopsie se fait sous anesthésie locale de façon échoguidée ou stéréotaxique (sous mammographie) ²⁹, la suite de la biopsie ne nécessite pas d’antibiotiques autre qu’un antalgique dont nombreux sont compatibles avec l’allaitement. Ces biopsies ne nécessitent donc aucun arrêt de l’allaitement.
10. Cancer du sein – Mastectomie / Mammectomie
Les diagnostics des cancers du sein sont basés sur l’histologie (qui traite toute la structure des tissus vivants), leur prise en charge est multidisciplinaire, complexe et adaptée à chaque patiente ²⁸.
Si la biopsie devait révéler une tumeur cancéreuse demandant une ablation totale ou partielle du sein il sera nécessaire de procéder à un arrêt de l’allaitement.
Tout d’abord ces démarches s’inscrivent dans une prise en charge pluridisciplinaire qui nécessite des traitements non compatibles avec l’allaitement.
La chimiothérapie n’est pas compatible avec l’allaitement. Les produits utilisés sont toxiques, faits pour tuer les cellules cancéreuses puis seront excrétés dans le lait maternel.
L’hormonothérapie n’est pas compatible avec l’allaitement, le tamoxifène et le trastuzumab sont excrétés dans le lait maternel et sont souvent prescrits sur une longue période.
Combattre un cancer est intense émotionnellement et physiquement, il faudra toutes les forces nécessaires à la patiente et l’allaitement ne sera pas la priorité dans cet accompagnement. Il ne faut pas oublier que la maternité ne se résume pas à l’allaitement. Si vous êtes atteinte d’un cancer du sein, l’essentiel est de prendre soin de vous, avant tout, pour pouvoir prendre soin de votre bébé. Nous verrons, par la suite, dans quel cas l’allaitement peut-être repris, selon vos envies.
Les cas de figures chirurgicaux: Mastectomie partielle:
Elle consiste à retirer la tumeur avec une marge de sécurité en préservant le volume et la forme du sein. On parle aussi de tumorectomie. Elle s’associe à un remodelage de la glande afin d’éviter des déformations post opératoires.
Cette intervention s’intègre dans un programme de traitement pluridisciplinaire : chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie ³⁰.
Mastectomie totale:
Elle est pratiquée si la tumeur est trop volumineuse par rapport à la taille du sein pour envisager une chirurgie conservatrice et que la chimiothérapie et/ou hormonothérapie n’aurait pas suffit à réduire son volume. Elle peut également se pratiquer si la tumeur ou l’endroit où elle se trouve ne peut pas donner lieu à une chirurgie conservatrice ou si les tumeurs sont nombreuses sur le même sein.
Le chirurgien enlève le sein, le mamelon et le revêtement des muscles du thorax (fascia pectoral). Il laisse en place les ganglions lymphatiques, les nerfs et les muscles du thorax ³¹.
Mastectomie radicale modifiée
La procédure est identique à la mastectomie totale sauf que le chirurgien enlève aussi les ganglions lymphatiques de l’aisselle afin qu’ils soient analysés, permettant d’aider à relever le degré d’extension du cancer du sein.
Possibilités d’allaitement après le cancer et la mastectomie
En cas de mastectomie partielle ou totale/radicale modifiée sur un seul sein, l’allaitement pourra être poursuivi sur le sein controlatéral (non atteint par le cancer / non opéré).
En cas de mastectomie totale ou radicale modifiée malheureusement l’allaitement ne sera pas possible sur le sein opéré.
En cas de mastectomie partielle sur un sein et volonté d’allaiter sur ce sein, la bonne intégrité des glandes mammaires pourra être compromise en fonction de la quantité de tissu retirée. De plus, la reconstruction du mamelon peut poser des problèmes de prise au sein, et le confort de la mère post-opératoire devra aussi être pris en compte ³².
En cas de mastectomie partielle sur les 2 seins, l’allaitement peut être essayé mais devra être correctement suivi par un professionnel de santé formé en allaitement. Se référer aux points n°2 et n°3. La bonne garantie d’un allaitement, même partiel, n’est pas assurée.
Possibilité d’allaitement après radiothérapie
L’allaitement peut être compromis dû à la fibrose des tissus pouvant entraver la production lactée. De plus, l’aspect et la texture du mamelon peuvent potentiellement rendre la tétée difficile pour le bébé.
Mais chaque cancer est unique et l’allaitement n’est pas proscrit. Il peut être pratiqué de façon sécuritaire, il serait même bénéfique puisqu’il rentre dans la prévention du cancer du sein. Il faudra juste prendre en compte que certaines difficultés peuvent se poser, notamment lorsque le recours à une thérapie agressive a durablement altéré l’aspect et/ou le fonctionnement du sein ³².
Néanmoins certains praticiens peuvent déconseiller la reprise de l’allaitement et/ou un sevrage de quelques mois en cas de forts risques de cancer récidivant. En effet, l’allaitement peut rendre difficile la lecture des mammographies et échographies de contrôle ³².
Tout ceci reste à discuter avec le praticien au vu des éléments donnés ci-dessus.
11. Piercing au mamelon
Le piercing n’est pas censé nuire à l’intégrité des canaux galactophores situés sous la base du mamelon du fait de l’insertion superficielle de la barre sur ce mamelon. Mais il peut arriver dans certains cas que des canaux puissent être néanmoins endommagés.
Ceci dit, le mamelon étant soumis à de nombreuses variations de taille, il est conseillé de mettre une barre plus grande et souple du style Téflon le temps de l’allaitement, et de le retirer à chaque tétée. Le mamelon s’étire jusqu’à 2.5 fois dans la bouche du bébé, le piercing pourrait potentiellement devenir inflammatoire et créer des douleurs, inconforts et difficultés d’allaitement. De plus, il peut entraver la bonne succion du bébé et créer des risques d’étouffement.
Certaines mamans insèrent un bijou temporaire entre les tétées, appelé dispositif de retenue, permettant de garder le trou ouvert entre les tétées ³⁴.
Du lait pourra s’écouler du trou du piercing ce qui ne pose pas de problème avec l’allaitement.
Le risque de canaux obstrués, de mammite et d’abcès est majoré avec un piercing ³³. Une perte de sensibilité ou une sensibilité accrue peuvent être aussi observées. Le piercing peut être associé à un REF ou à une production faible du lait ³⁴.
Les piercings au sein peuvent donner lieu à des difficultés lors de l’allaitement.
Il est déconseillé de se faire percer durant la grossesse et le piercing devra être retiré aux 6 mois de la grossesse pour éviter un risque de stimulation et de contractions prématurées. Il est déconseillé de se faire percer durant l’allaitement, il est préconisé d’attendre 3 mois minimum après le sevrage avant d’envisager un piercing au mamelon ³⁴.
Marina Boudey conseillère en allaitement en Ardèche ou en visio quel que soit le lieu de vie.
¹ Anatomie de la glande mammaire- support de cours- université médicale virtuelle francophone- comité éditorial pédagogique de l’UVMaF de 2011
² Questions- réponses à destination des femmes porteuses d’implants mammaire- ministère des solidarités et de la santé de 2017
³ Allaitement maternel et chirurgie mammaire- COFAM de 2016
⁴ http://www.lachirurgieesthetique.org
⁵ http://www.docteur-picovski.com
⁶ The impact of cosmetic breast implants on breastfeeding: a systematic review and meta-analysis International breastfeeding – journal 9 (1), 1-8 de 2014
⁷ Do breast implants influence breastfeeding? A meta-analysis of comparative studies – Journal of human lactation 34 (3), 424-432 de 2018
⁸ Impact on Breastfeeding According to Implant Features in Breast Augmentation
A Multicentric Retrospective Study – Annals of plastic surgery 82 (1),11-14 de 2019
⁹ https://www.fiches-de-soins.eu/content/post.php?id=aplasie-mammaire
¹⁰ https://www.breastfeeding.asn.au/bfinfo/insufficient-glandular-tissue-breast-hypoplasia
¹² https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5648284/
¹³ https://www.crpce.com/corps/poitrine/ptose-mammaire
¹⁴ The effect of breastfeeding on breast aesthetics – Brian Ricker ane All, Aesthet surgery J, sept-oct de 2008
¹⁵ The Effect of Breastfeeding on Breast Ptosis Following Augmentation Mammaplasty – Plastic and reconstrutive surgery- volume 132 de oct 2013
¹⁶ A Prospective Study of Breast Anthropomorphic Measurements, Volume and Ptosis in 605 Asian Patients with Breast Cancer or Benign Breast Disease –
Nai-si Huang, Chen-lian Quan, Miao Mo, Jia-jian Chen, Ben-long Yang, Xiao-yan Huang, Jiong Wu- de 2017
¹⁷ https://www.docteurbenelli.com/chirurgie-esthetique/seins/mamelons-ombiliques.html
¹⁹ https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-427/Infections-du-sein
²⁰ http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/hyaluronic-acid/product/
²² Protocole ABM #4 – de Mars 2014
²⁴ Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018
Breast surgery and its effect on breastfeeding (part 2)
²⁷ Le sein inflammatoire Bénin- La lettre du senologue n°3- déc 1998 janv 1999
²⁸ Protocole ABM #30 – de 2019
³⁴ https://breastfeeding.support/breastfeeding-with-pierced-nipples/
